Neuropatia diabetică este una dintre cele mai răspândite complicații cronice ale diabetului zaharat și cuprinde un grup heterogen de boli ce afectează diferite zone ale sistemului nervos, cu o varietate largă de manifestări locale și sistemice. Recunoașterea precoce și gestionarea adecvată a neuropatiei la pacientul cu diabet este importantă din mai multe motive. Jumătate dintre persoanele cu neuropatie diabetică nu prezintă simptome, iar netratată această complicație a diabetului zaharat poate avea un impact foarte mare asupra calității vieții.
Neuropatia diabetică provoacă de obicei apariția unor dizabilități supărătoare și de aceea persoanele cu neuropatie diabetică au nevoie de acces constant la asistență medicală specializată, acordată de un personal medical bine pregătit în acordarea de îngrijiri medicale specifice acestei afecțiuni cronice.
Ce este neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică este o afecțiune ce apare ca o complicație a diabetului zaharat de tip 1 sau 2, o boală endocrinologică caracterizată prin secreție insuficiență de insulină și valori mari ale zahărului din sânge. Neuropatia înseamnă în termeni medicali afectarea și suferința nervilor periferici, iar forma cea mai cunoscută și cea mai întâlnită de neuropatie diabetică este polineuropatia diabetică, o boală neurologică generalizată, ce afectează nervii din întreg organismul.
Neuropatia diabetică apare în cursul evoluției diabetului zaharat datorită modificărilor metabolice și de structură de la nivelul componentelor țesutului nervos periferic și se caracterizează prin afectarea celulelor componente ale nervilor (celule gliale, axoni, celule endoteliale, etc.), cu apariția unor simptome clinice specifice (parestezii, furnicături la nivelul mâinilor și picioarelor, lipsa durerii în timpul unor traumatisme, apariția de ulcerații, etc.).
Neuropatia este o complicație gravă a diabetului zaharat, care poate afecta semnificativ calitatea vieții pacientului, foarte frecvent cei diagnosticați cu această boală asociind depresie și stări de anxietate, angoasă și atacuri de panică. Mai mult, 1 din 3 pacienți dezvoltă în timp neuropatie autonomă cardiovasculară, cu implicații severe asupra inimii și a sistemului cardiovascular.
Tipuri de neuropatie diabetică
Neuropatia diabetică este de mai multe tipuri, clasificarea acestora fiind alcătuită pe baza tipului de afectare neurologică (senzitivă sau motorie) și pe numărul și extensia nervilor afectați. Astfel, cele mai întâlnite forme de neuropatie diabetică sunt:
- Polineuropatia diabetică simetrică distală cu afectare senzitivă și motorie – este cea mai frecvent tip de neuropatie diabetică, ce se întâlnește la peste 75% din cazuri; inițial pacienții își pierd capacitatea de a simți durerea, atingerea, frigul sau căldura, urmată în scurt timp de pierderea capacității de a mișca membrele (mâini sau picioare).
- Neuropatia diabetică autonomă – pacienții își pierd capacitatea de a regla anumite procese fiziologice precum activitatea inimii, a intestinelor sau a vezicii urinare, sudorația sau adaptarea vizuală.
- Neuropatia motorie proximală sau amiotrofia diabetică – aici suferă mănunchiurile nervoase, denumite și plexuri, cu apariția deficiențelor de natură motorie la nivelul membrelor; pacientul suferă de durere locală acută la nivelul unui singur membru inferior.
- Mononeuropatii craniene sau periferice – pacienții suferă afectarea unui anumit nerv (cranian sau periferic); frecvent se întâlnește paralizia nervului cranian oculomotor (durere la nivelul ochiului, ptoză sau „căderea pleoapei”, vedere dublă) sau paralizia nervului periferic ulnar (parestezii la nivelul degetului 5 și 4) sau radial (lipsa de forță a pumnului).
- Poliradiculoneuropatii – afectarea nervilor spinali în lipsa compresiei mecanice a discului intervertebral.
- Neuropatia indusă de insulină – pacientul simte durere după administrarea tratamentului cu insulină, cauza fiind de scăderea prea bruscă a nivelului zahărului din sânge.
Cauzele neuropatiei diabetice
Riscul de a apariție a neuropatiei diabetice se modifică în funcție de prezența factorilor care predispun pacientul către această afecțiune. Vârsta înaintată, diabetul zaharat de tip 1 sau 2, evoluția îndelungată a diabetului zaharat, nerespectarea tratamentului antidiabetic și controlul deficitar al glicemiei sanguine, nerespectarea regimului alimentar diabetic, obezitatea, fumatul, hipertensiunea arterială, excesul de lipide sanguine (colesterol și trigliceride crescute) sunt factorii de risc principali implicați în apariția neuropatiei diabetice.
Mecanismele patologice asociate diabetului zaharat (variațiile glicemiei sanguine, hiperglicemia cronică, stresul oxidativ, excesul de acizi grași liberi, scăderea cantității de oxigen și zahăr pe care o pot utiliza celulele de la nivelul sistemului nervos periferic) duc la apariția inflamației nervoase locale și modificarea funcției celulei nervoase. Astfel apare suferința și degenerescența neuronală, degradarea mielinei, ischemia locală și inflamația cronică. Întreținerea proceselor inflamatorii și de degradare a structurilor nervoase duc în final la apariția neuropatiei, afectarea celulelor nervoase și apariția simptomelor tipice.
Simptomele neuropatiei diabetice
Neuropatia diabetică este o afecțiune foarte frecventă, asimptomatică pentru aproximativ 50% din cazuri, care se manifestă foarte diferit în funcție de tipul de afectare și localizarea acesteia.
Neuropatia diabetică periferică se caracterizează cel mai frecvent prin parestezii, furnicături, senzație de arsură, durere la atingere și crampe musculare localizate la nivelul membrelor superioare sau inferioare (manifestări tipice „în mănușă„ sau „în ciorap”), scăderea forței musculare, durere locală intensă, scădere în greutate, etc. Durerea poate fi mai severă în timpul repausului și se îmbunătățește cu mobilizarea, mai ales în timpul mersului.
Polineuropatia senzitivo-motorie apare simetric la nivelul ambelor mâini sau picioare, inițial cu „amorțeală” a degetelor, apoi cu sensibilitate la atingere (pacienții nu tolerează uneori nici șosetele), iar în final apar durerile de tip arsură, înțepătură, dureri ce se accentuează în timpul nopții.
Neuropatia diabetică autonomă poate afecta sistemul cardiovascular, digestiv, urinar și mecanismele de reglare a sudorației. Astfel, cel mai frecvent pacienții pot avea intoleranță la efort, tahicardie în momentele de repaus, hipotensiune arterială în ortostatism (stat în picioare), constipație, senzație de balonare și durere abdominală, alternanță diaree-constipație, disfuncție erectilă, incontinență urinară, infecții urinare frecvente datorită urinatului cu dificultate, transpirație exagerată în unele zone corporale, transpirație la nivelul mâinilor și feței în timpul meselor, intoleranță la căldură, etc.
Metode de diagnostic ale neuropatiei diabetice
Neuropatia diabetică este o complicație a diabetului zaharat și de aceea specialiștii recomandă ca evaluarea pacienților în vederea diagnosticării neuropatiei diabetice să se efectueze încă de la diagnosticul diabetului zaharat sau chiar a stadiului de prediabet (o stare premergătoare diabetului zaharat de tip 2). Ulterior, testarea pacienților trebuie efectuată anual.
Neuropatia diabetică periferică se diagnostichează în cabinetele de specialitate cu ajutorul următoarelor investigații:
- Examen clinic și anamneză amănunțite – medicul trebuie să identifice cu ajutorul pacientului istoricul simptomelor, momentul apariției lor, precum și istoricul personal de alte boli cronice.
- Examenul sensibilității periferice – medicul testează la nivelul membrelor, bilateral, sensibilitatea dureroasă, vibratorie, presională sau termică, ajutându-se de o serie de instrumente specializate.
- Electromiografia – este o investigație minim invazivă ce măsoară cu ajutorul unor electrozi (ace) viteza de conducere a impulsului nervos către mușchii membrelor inferioare și contracția acestora; în funcție de rezultatele electromiografiei, medicul poate evalua starea nervilor periferici și tipul de afectare nervoasă.
- Biopsia unui nerv periferic – este o investigație invazivă folosită doar în cazurile în care diagnosticul este unul dificil.
- Evaluări moderne pentru fibrele nervoase subțiri – microscopie confocală corneană, etc.
- Chestionare și scoruri de specialitate – cu ajutorul lor se evaluează gradul de afectare neurologică (absentă, ușoară, moderată sau severă).
Neuropatia diabetică autonomă (afectarea fibrelor nervoase vegetative ce controlează activitatea organelor interne) se diagnostichează în cabinetele de specialitate, în funcție de sistemul de organe afectat, cu ajutorul unor investigații complexe. Astfel:
- Neuropatia cardiovasculară se diagnostichează prin evaluarea reflexelor cardiace, frecvenței cardiace, tensiunii arteriale în picioare sau pe durata a 24 de ore, evaluarea activității cardiace electrice cu ajutorul electrocardiogramei sau evaluarea contracției mușchiului inimii cu ajutorul scintigrafiei cardiace.
- Neuropatia gastrointestinală se diagnostichează în mod standardizat cu ajutorul scintigrafiei gastrice (se evaluează și măsoară evacuarea conținutului gastric la intervale de 15 minute, după un interval de 4 ore de la ultima masă). Pareza gastrointestinală poate fi luată în considerare numai după excluderea altor boli precum obstrucția organică a evacuării gastrice sau ulcerul gastric.
- Neuropatia genito-urinară se diagnostichează cu ajutorul unor investigații urologice la persoanele care au avut infecții urinare multiple, recurente, pielonefrite, incontinență urinară sau chiar imposibilitate de a urina (glob vezical).
- Neuropatia oculară afectează vederea nocturnă și se diagnostichează cu ajutorul unor investigații de tip oftalmologic la persoanele care acuză dificultate în adaptarea de la lumină la întuneric.
Metode de prevenire pentru neuropatia diabetică
Neuropatia diabetică este o afecțiune foarte greu de tratat, cu multiple implicații clinice și psihice. De aceea, prevenția este cel mai important instrument de care pacienții cu diabet zaharat pot beneficia pentru a împiedica apariția neuropatiei diabetice.
Prevenția neuropatiei diabetice trebuie aplicată încă din perioada de prediabet (stadiul premergător diabetului zaharat), înainte ca modificările patologice ireversibile să apară. Cele mai eficiente metode de prevenție a neuropatiei diabetice sunt:
- Echilibrul metabolic și controlul riguros al nivelului de zahăr din sânge (glicemia) reduce semnificativ riscul de apariție a neuropatiei diabetice, întârzie și încetinește eficient evoluția acesteia. Studiile arată faptul că un control glicemic riguros reduce eficient riscul relativ de neuropatie diabetică mai ales la persoanele cu diabet zaharat de tip 1. Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 beneficiază mai puțin din cauza variațiilor de tratament și a comorbidităților asociate.
- Modificarea stilului de viață – efectuarea de exerciții fizice regulat și menținerea unei diete alimentare sănătoase, fără zahăr și grăsimi, încetinesc progresia neuropatiei diabetice și au numeroase efecte benefice asupra regenerării fibrelor nervoase.
- Scăderea în greutate – ameliorează severitatea simptomelor și scade riscul de apariție a altor afecțiuni cronice grave (picior diabetic, ulcere cutanate, insuficiență cardiacă, renală, etc.).
Tratamentul neuropatiei diabetice
Neuropatia diabetică este o afecțiune dificil de tratat, ce necesită expertiza unor medici specializați, o echipă multidisciplinară cu experiență precum și o strategie personalizată de tratament. Educația pacientului cu privire la stilul de viață, metodele de tratament existente și riscurile asociate rămâne cea mai bună strategie din momentul diagnosticului neuropatiei periferice și până în momentul apariției simptomelor tipice complicațiilor (declin senzorial, picior diabetic, ulcerații, picior Charcot, amputații ale degetelor sau membrelor, etc.).
Managementul neuropatiei diabetice include mai multe modalități de tratament, unele farmacologice (medicamente), iar altele non-farmacologice (terapii și proceduri specifice). Pacienții sunt instruiți să ducă o viață activă, să își monitorizeze atent nivelul de zahăr din sânge și să respecte tratamentul antidiabetic, să verifice cu atenție orice leziune de la nivelul picioarelor pentru a preveni orice complicație și să respecte tratamentul recomandat pentru controlul simptomelor, în special a durerii de tip neuropat.
Tratamentul neuropatiei diabetice periferice este unul complex și de lungă durată. Pe lângă tratamentul medicamentos se iau în considerare metode non-farmacologice ce ameliorează durerea și care pot fi folosite complementar tratamentului farmacologic. Psihoterapia și suport psihologic de grup pot fi folosite pentru o mai bună gestionare a durerii neuropate.
Tratamentul medicamentos (farmacologic) al neuropatiei diabetice periferice vizează mecanismele patologice care stau la baza apariției bolii și, cel mai important, vizează ameliorarea simptomelor dureroase. Cele mai utilizate medicamente pentru tratamentul simptomatic al neuropatiei periferice diabetice sunt medicamentele care modulează și inhibă eliberarea de neurotransmițători de la nivelul nervilor periferici și terminațiilor nervoase, reducând semnificativ durerea. Alte medicamente, de rezervă, în tratamentul durerii neuropatiei diabetice sunt antidepresivele, opioidele, analgezicele, plasturii cu substanțe antiinflamatorii sau alte medicamente ce prelungesc durata de viață a nervilor periferici.
Tratamentul neuropatiei diabetice autonome necesită obligatoriu o strategie complexă, cu optimizarea stilului de viață: scădere în greutate și menținerea greutății, renunțarea la fumat, dietă alimentară nutritivă, hipocalorică, fără zahăr și grăsimi, controlul glicemic, controlul hipertensiunii arteriale, a grăsimilor din sânge, controlul stresului din viața de zi cu zi. Eficiența tratamentului diabetului zaharat și respectarea schemelor de tratament poate îmbunătăți tratamentul neuropatiei diabetice.
Măsurile de schimbare a stilului de viață sunt de cele mai multe ori suficiente pentru tratamentul simptomelor neuropatiei de tip autonom, însă pentru a crește calitatea vieții poate fi lua în considerare și tratamentul medicamentos. Pacienții care prezintă hipotensiune ortostatică trebuie să efectueze exerciții fizice ușoare, să bea suficiente lichide într-o zi, să respecte tratamentul antihipertensiv.
Scăderea motilității intestinale (gastropareza) se tratează prin regim alimentar sărac în grăsimi și fibre, mese mici și frecvente, cu alimente preponderent lichide. Tratamentul medicamentos al tulburărilor de tranzit intestinal trebuie luat în considerare numai după eșecul terapeutic al dietei alimentare și numai la recomandarea medicului.
Problemele aparatului urinar (cistopatia diabetică, infecții recurente, incontinența urinară, pielonefrita) și disfuncția erectilă asociate neuropatiei diabetice autonome pot fi tratate cu ajutorul medicamentelor sau cu ajutorul dispozitivelor cu vacuum, protezelor peniene sau cateterizărilor vezicii urinare.
Complicațiile neuropatiei diabetice
Pe măsură ce pacientul își pierde sensibilitatea dureroasă și termică, riscul ca acesta să sufere traumatisme este foarte mare. Pacienții cu neuropatie diabetică ajunși în acest stadiu nu mai simt traumatismele care în mod normal provoacă durere (lovituri cu obiecte contondente, înțepăturile, zgârieturile, încălțările incomode, bătăturile, unghia încarnată, etc.), iar orice mică leziune se poate transforma într-o complicație severă, așa cum sunt ulcerele cutanate. Netratate la timp, ulcerele cutanate se infectează, cresc în dimensiuni, moment în care poate fi nevoie de amputația degetului sau chiar a piciorului.
Bibliografie:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6977405/
- https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-neuropathy?search=diabetic%20neuropathy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
- https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy?search=diabetic%20neuropathy&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
