Leziunea Bankart: Ruptura labrului glenoidal inferior cu instabilitate

🏃 Introducere în leziunea Bankart

Leziunea Bankart este una dintre cele mai comune și semnificative leziuni ale umărului, strâns legată de episoadele de luxație. Ea se referă la detașarea complexului capsulo-labral din porțiunea anterioară și inferioară a cavității glenoide (partea din omoplat care se articulează cu osul brațului). Importanța sa este capitală, deoarece acest complex acționează ca un stabilizator primar, prevenind deplasarea capului humeral în afara articulației. Studiile arată că leziunea Bankart este prezentă în peste 97% dintre primele luxații traumatice de umăr, fiind principala cauză a instabilității recurente.

Există două variante principale: leziunea fibroasă (sau “moale”), care implică doar ruperea labrumului, și varianta osoasă (“bony Bankart”), unde ruptura este însoțită de o fractură a marginii osoase a glenoidei, o situație întâlnită în aproximativ 26-33% din cazuri, mai ales în sporturile de contact. Adesea, acestei leziuni i se asociază și o leziune Hill-Sachs (o fractură prin tasare a capului humeral). Înțelegerea acestei patologii este esențială pentru a alege tratamentul corect și pentru a preveni instabilitatea cronică și artroza prematură a umărului.

🦴 Ce este leziunea Bankart?

Pentru a înțelege leziunea Bankart, trebuie mai întâi să vizualizăm anatomia umărului. Articulația umărului (gleno-humerală) este formată din capul humeral (partea superioară, sferică, a osului brațului) și cavitatea glenoidă (o suprafață relativ plată a omoplatului). Deoarece glena acoperă doar o mică parte din capul humeral, articulația se bazează pe structuri de țesut moale pentru stabilitate.

Leziunea Bankart constă în smulgerea sau ruperea acestui labrum în porțiunea sa antero-inferioară (partea din față și de jos). Această ruptură este adesea însoțită de elongarea sau ruperea ligamentului glenohumeral inferior (IGHL), care este principalul stabilizator pasiv al umărului. Pierzând acest “bumper” frontal, capul humeral poate aluneca mai ușor în afara articulației, ducând la instabilitate și luxații repetate.

🌡️ Simptomele leziunii Bankart

Simptomatologia unei leziuni Bankart este dominată de semne de instabilitate, dar poate varia în funcție de severitatea leziunii și de nivelul de activitate al pacientului.

Simptome comune

Majoritatea pacienților raportează o combinație a următoarelor simptome:

• Senzația de instabilitate: Cel mai specific simptom. Pacienții descriu o teamă (aprehensiune) sau o senzație clară că umărul “va ieși din loc”, “alunecă” sau “este slăbit”, în special la mișcări cu brațul ridicat și rotit spre exterior (cum ar fi aruncarea unei mingi).
• Durere: Durerea este adesea localizată în partea din față a umărului și se agravează la ridicarea brațului deasupra capului sau în timpul nopții, mai ales dacă se doarme pe umărul afectat.
• Zgomote articulare: Pacienții pot auzi sau simți pocnituri, clicuri sau senzația de blocaj (grinding/popping) în timpul mișcării umărului.
• Slăbiciune musculară: Dificultate în a ridica obiecte sau a efectua sarcini care necesită forță în brațul respectiv.
• Scăderea mobilității: O limitare a amplitudinii de mișcare, fie din cauza durerii, fie din cauza blocajului mecanic.
• Episoade de subluxație sau luxație: Umărul poate ieși parțial (subluxație) sau complet (luxație) din articulație, necesitând adesea manevre de reducere la spital.
• Umflături și vânătăi (echimoze): Acestea sunt prezente mai ales imediat după un traumatism acut (prima luxație).

Simptome rare și severe

În cazuri mai grave sau după traume violente, pot apărea simptome suplimentare:

• Deformare vizibilă a umărului: În timpul unei luxații complete, conturul normal al umărului dispare, apărând o proeminență osoasă în altă parte.
• Amorțeală sau furnicături: Senzații de amorțeală, furnicături sau slăbiciune care iradiază pe braț, mână sau degete, indicând o posibilă leziune a nervilor (cel mai frecvent, nervul axilar).
• Spasme musculare: Contracții musculare intense și dureroase în jurul umărului, ca reacție de protecție a corpului la luxație.

🏃 Cauze și factori de risc

Cauze principale

Cauza principală și aproape exclusivă a unei leziuni Bankart este luxația anterioară traumatică a umărului. Acest eveniment se produce de obicei atunci când există o forță bruscă aplicată pe brațul aflat într-o poziție vulnerabilă (ridicat și rotit spre exterior). În timpul luxației, capul humeral este forțat să iasă din cavitatea glenoidă spre înainte și în jos, comprimând și smulgând labrumul de pe marginea osoasă a glenoidei. Mecanismele comune includ:

• Căderi: O cădere pe brațul întins sau direct pe umăr.
• Traumatisme sportive: Blocarea unui șut în handbal, o placare în rugby sau fotbal american, sau o cădere în schi.
• Accidente: Accidente de mașină sau alte traumatisme de mare energie.

Mai rar, leziunile pot apărea și prin subluxații repetate, în special la sportivii care practică discipline “overhead” (volei, tenis, înot), unde microtraumatismele duc la slăbirea progresivă a structurilor stabilizatoare.

Factori de risc

Nu toți cei care suferă o luxație de umăr au același risc de a dezvolta instabilitate cronică. Principalii factori de risc sunt:

• Vârsta tânără: Pacienții sub 30 de ani, și în special cei sub 20 de ani, au cel mai mare risc de luxații recurente. Flexibilitatea ligamentară mai mare la această vârstă poate contribui la o vindecare mai slabă a leziunii inițiale.
• Sexul masculin: Bărbații tineri sunt statistic mai predispuși la luxații traumatice, datorită implicării mai frecvente în sporturi de contact și activități cu risc.
• Practicarea sporturilor: Sporturile de contact (rugby, hochei, fotbal) și cele “overhead” (tenis, handbal, volei, aruncarea suliței) cresc exponențial riscul.
• Leziuni asociate: Prezența unei leziuni Bony Bankart sau a unei leziuni Hill-Sachs de mari dimensiuni crește gradul de instabilitate și riscul de recidivă.
• Hiperlaxitatea ligamentară: Persoanele cu o flexibilitate naturală crescută a articulațiilor au un risc mai mare de instabilitate.

🍴 Tipuri de leziuni Bankart

Termenul “Bankart” descrie o locație specifică a leziunii, dar aceasta poate avea mai multe forme, cu implicații diferite asupra tratamentului și prognosticului.

• Leziune Bankart clasică (fibroasă/moale)
  Aceasta este cea mai comună formă și constă în detașarea labrumului glenoidal de pe marginea osoasă, fără a implica o fractură. Este o leziune pură a țesutului moale.
• Leziune Bony Bankart (osoasă)
  În această variantă, odată cu labrumul, se smulge și un fragment osos de pe marginea antero-inferioară a glenoidei. Pierderea de substanță osoasă reduce și mai mult stabilitatea articulației și este considerată o leziune mai gravă, necesitând aproape întotdeauna tratament chirurgical pentru fixarea fragmentului osos. Se estimează că apare în aproximativ o treime din primele luxații.
• Leziune Bankart inversată (Reverse Bankart)
  Aceasta este o leziune rară care apare în contextul unei luxații posterioare a umărului. În acest caz, labrumul este rupt în partea postero-inferioară (spate și jos), ducând la instabilitate posterioară.

🔎 Diagnosticarea leziunii Bankart

Diagnosticul corect al unei leziuni Bankart este un proces în mai mulți pași, care combină istoricul pacientului, examenul clinic și investigațiile imagistice.

1. Anamneza (Istoricul medical): Medicul va discuta cu pacientul despre mecanismul accidentului (cum s-a produs luxația), numărul de episoade de luxație sau subluxație, tipul de simptome resimțite și nivelul de activitate fizică.
2. Examenul clinic: Medicul ortoped va efectua o serie de teste specifice pentru a evalua stabilitatea umărului. Acestea includ:
   • Testul de aprehensiune (Apprehension Test): Medicul duce brațul pacientului într-o poziție de abducție și rotație externă. Un test pozitiv este atunci când pacientul simte teamă că umărul va luxa.
   • Testul de relocare (Relocation Test): După testul de aprehensiune, medicul aplică o presiune pe partea din față a umărului. Dacă simptomele de instabilitate dispar, testul este pozitiv și sugerează o leziune Bankart.
   • Alte teste: Load and Shift, Sulcus Sign, pentru a evalua gradul de laxitate în diferite direcții.
3. Investigații imagistice:
   • Radiografia (RX): Este adesea prima investigație efectuată. Poate confirma o luxație, poate identifica o leziune Bony Bankart (fractura glenoidei) și o leziune Hill-Sachs (pe capul humeral), dar nu poate vizualiza direct labrumul (țesutul moale).
   • Artro-RMN (Rezonanță Magnetică cu substanță de contrast): Este considerată investigația “gold standard” pentru diagnosticarea leziunilor de labrum. Injectarea unei substanțe de contrast în articulație permite vizualizarea cu mare precizie a rupturii labrumului, întinderea acesteia și starea ligamentelor asociate.
   • CT și Artro-CT: Tomografia computerizată este superioară RMN-ului în evaluarea defectelor osoase. Este esențială în cazurile de Bony Bankart sau în luxații recurente pentru a cuantifica exact procentul de os pierdut de la nivelul glenoidei, o informație crucială pentru planificarea chirurgicală.

💉 Opțiuni de tratament

Abordarea terapeutică a leziunii Bankart depinde de mai mulți factori: vârsta pacientului, nivelul de activitate, numărul de luxații, tipul leziunii (fibroasă sau osoasă) și gradul de instabilitate.

Tratament conservator (non-chirurgical)

Această abordare este de obicei rezervată pacienților mai în vârstă (peste 40 de ani) după o primă luxație sau celor cu un stil de viață sedentar, unde riscul de recidivă este redus.

• Faza 1: Imobilizare (3-6 săptămâni)

  Imediat după reducerea luxației, umărul este imobilizat într-o orteză sau un bandaj Dessault. Scopul este de a permite ligamentelor și capsulei să se vindece într-o poziție corectă. Durata imobilizării variază în funcție de recomandarea medicului.

• Faza 2: Fizioterapie și Kinetoterapie

  După perioada de imobilizare, începe un program de recuperare. Acesta este esențial și se concentrează pe:

  • Recâștigarea treptată a mobilității articulare.
  • Întărirea musculaturii din jurul umărului, în special a coafei rotatorii și a mușchilor periscapulari. O musculatură puternică poate compensa parțial instabilitatea pasivă cauzată de leziunea Bankart (stabilizare dinamică).
  • Exerciții de propriocepție pentru a “re-educa” articulația.

Deși poate fi eficient la unii pacienți, tratamentul conservator are o rată mare de eșec la tineri și sportivi, ducând frecvent la noi episoade de instabilitate.

Tratament chirurgical (Operația Bankart)

Intervenția chirurgicală este recomandată pacienților tineri și activi, celor cu luxații recurente, în prezența unei leziuni Bony Bankart, sau după eșecul tratamentului conservator. Scopul operației este de a repara anatomic leziunea și de a restabili stabilitatea permanentă a umărului.

Procedura (Reparația Bankart Artroscopică):

1. Se realizează câteva incizii mici (portaluri) în jurul umărului, prin care se introduce un artroscop (o cameră video subțire) și instrumente chirurgicale miniaturale.
2. Medicul vizualizează leziunea pe un monitor, confirmând diagnosticul.
3. Osul de pe marginea glenoidei este pregătit pentru a favoriza vindecarea.
4. Se introduc în os mici dispozitive numite “ancore de sutură”. Acestea sunt niște implanturi mici, de pe care pornesc fire de sutură foarte rezistente.
5. Firele de sutură sunt trecute prin labrumul rupt și apoi sunt înnodate, fixând ferm labrumul înapoi pe marginea osoasă a glenoidei. Prin acest gest se restabilește și tensiunea corectă în ligamentul glenohumeral inferior (IGHL).
6. În cazurile de Bony Bankart, procedura implică fixarea fragmentului osos cu șuruburi sau ancore. Dacă pierderea osoasă este foarte mare (>20-25%), poate fi necesară o procedură mai complexă, precum operația Latarjet (un transfer osos).

♻️ Management, stil de viață și prevenție

Indiferent de tratamentul ales, managementul pe termen lung este crucial. Fizioterapia joacă rolul central atât în recuperarea post-operatorie, cât și în managementul conservator. Programul de recuperare post-chirurgical este structurat și progresiv.

Prevenția: Prevenirea primei luxații este dificilă, deoarece este adesea traumatică. Totuși, prevenirea recidivelor se poate face prin:

• Aderarea la programul de fizioterapie: Cel mai important factor.
• Antrenament de forță: Menținerea unei musculaturi puternice a coafei rotatorii și a mușchilor scapulari.
• Tehnică corectă în sport: Evitarea mișcărilor care pun umărul în poziții de risc maxim.
• Evitarea activităților de risc: Pacienții care au ales tratamentul conservator pot fi sfătuiți să renunțe la sporturile de contact.

⚠️ Complicații posibile

Dacă nu este tratată corespunzător, o leziune Bankart poate duce la o serie de complicații pe termen lung:

• Instabilitate cronică și luxații recurente: Cea mai frecventă complicație. Fiecare nou episod de luxație poate provoca daune suplimentare cartilajului și osului.
• Artroză glenohumerală: Luxațiile repetate și instabilitatea cronică duc la uzura prematură a cartilajului articular, rezultând durere, rigiditate și pierderea funcției (artroză post-traumatică).
• Pierdere osoasă progresivă: Fiecare luxație poate eroda și mai mult marginea glenoidei și capul humeral, făcând viitoarele reparații chirurgicale mai complexe.
• Rigiditate post-operatorie (capsulită adezivă): O complicație posibilă după operație, de obicei prevenită printr-un program de recuperare adecvat.
• Leziuni nervoase: Deși rare, nervul axilar poate fi lezat în timpul luxației inițiale.

🧑‍⚕️ Când consulți medicul și diferențe de abordare

Este esențial să solicitați asistență medicală de specialitate imediat după o luxație de umăr sau ori de câte ori aveți simptome de instabilitate (senzația că umărul “sare”). Un diagnostic și un plan de tratament precoce sunt cheia pentru a preveni complicațiile.

Abordarea terapeutică este puternic individualizată, în special în funcție de vârstă și nivel de activitate:

• Tinerii, bărbații și sportivii: Din cauza riscului foarte mare de recidivă (>50-80%), tratamentul chirurgical (reparația Bankart) este adesea considerat cea mai bună opțiune chiar și după primul episod de luxație, pentru a asigura o stabilitate pe termen lung și a permite revenirea la un stil de viață activ.
• Persoanele mai în vârstă și sedentare: Riscul de recidivă fiind mult mai mic, tratamentul conservator (imobilizare urmată de fizioterapie) este de obicei prima linie de tratament. Intervenția chirurgicală se ia în considerare doar dacă instabilitatea devine o problemă persistentă în viața de zi cu zi.

❓ Întrebări frecvente

📚 Referințe / Surse

Lex Medicus. (n.d.). Bankart And Hill-Sachs Lesions Of The Shoulder Joint. lexmedicus.com.au/bankart-and-hill-sachs-lesions-of-the-shoulder-joint/

Provencher, M. T., et al. (2018). Bankart lesion repair: biomechanical and anatomical analysis of two arthroscopic techniques. PMC. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6052183/

Physiopedia. (n.d.). Bankart lesion. physio-pedia.com/Bankart_lesion

Obermeyer, M. (n.d.). Bankart and Hill Sachs Lesions. obermeyermd.com/shoulder/bankart-and-hill-sachs-lesions-schaumburg/

Shoulderdoc. (n.d.). Bony Bankart Lesion. shoulderdoc.co.uk/pages/bony-bankart-lesion

Heiden Orthopedics. (n.d.). What is a Bankart Lesion?. heidenortho.com/bankart-lesion/