Prolapsul de dom vaginal: Complicație după histerectomie

🩺 Ce este prolapsul de dom vaginal după histerectomie? (Definiție + Epidemiologie)

Prolapsul de dom vaginal, cunoscut și ca prolaps apical, este o formă de prolaps al organelor pelvine care apare exclusiv la femeile care au suferit o histerectomie (îndepărtarea chirurgicală a uterului). În mod normal, uterul și partea superioară a vaginului (apexul sau domul vaginal) sunt susținute de o rețea complexă de ligamente și mușchi ai planșeului pelvin, în special de complexul ligamentar uterosacral-cardinal.

După îndepărtarea uterului, domul vaginal (capătul închis al vaginului) devine cel mai înalt punct al structurilor de susținere pelvină. Prolapsul apare atunci când aceste structuri de susținere (ligamente și țesut fascial) slăbesc sau se rup, permițând domului vaginal să coboare (să prolabeze) în canalul vaginal sau, în cazuri severe, să iasă în afara introitului vaginal (deschiderea vaginală).

Epidemiologie și Incidență

Stabilirea incidenței exacte a prolapsului de dom vaginal este dificilă, deoarece multe cazuri ușoare sunt asimptomatice și neraportate. Datele variază semnificativ în funcție de metodologia studiilor, durata de urmărire și populația studiată.

• Incidența generală: Studiile arată că riscul general de a dezvolta un prolaps de dom vaginal simptomatic, care necesită reparație chirurgicală, este relativ scăzut, estimat între 0.4% și 4.4%. Totuși, aceste cifre sunt considerate subestimate, deoarece nu includ cazurile asimptomatice sau pe cele gestionate conservator.
• Riscul după histerectomia pentru prolaps: Riscul crește dramatic dacă histerectomia inițială a fost efectuată pentru un prolaps uterin preexistent. Un studiu a raportat o incidență de 11.6% în acest grup de paciente.
• Riscul după histerectomia benignă: Atunci când histerectomia este realizată pentru motive benigne, non-prolaps (ex: fibroame, sângerări anormale), riscul de a dezvolta un prolaps de dom ulterior este mult mai mic, de aproximativ 1.8%.
• Date pe termen lung: O analiză pe 10 ani din Austria a estimat că frecvența VVP care necesită reparație chirurgicală este între 6% și 8%. Studiile finlandeze arată un risc de 1.6% de a necesita o operație pentru prolaps după o histerectomie benignă, la pacientele fără istoric de prolaps.

🏃‍♀️ Simptome comune și rare

Manifestările clinice ale prolapsului de dom vaginal variază în funcție de severitatea coborârii. Aproximativ 50-70% dintre cazurile ușoare (gradul 1-2) pot fi complet asimptomatice și descoperite întâmplător la un control ginecologic de rutină. Când simptomele apar, ele sunt adesea legate de senzația de presiune și de impactul asupra organelor adiacente (vezică, rect).

Simptome comune

• Senzația de presiune sau greutate pelvină: Este cel mai frecvent simptom, descris ca o senzație de plenitudine, greutate sau tracțiune în pelvis, care se agravează spre sfârșitul zilei, în picioare sau după efort fizic.
• Senzația de “bulgăre” vaginal: Pacientele descriu prezența unei umflături sau a unui “balon” în vagin sau la intrarea acestuia, pe care o pot simți la palpare, în special în timpul igienei personale.
• Disconfort sexual (dispareunie): Durerea în timpul actului sexual, senzația de lărgime vaginală sau dificultățile mecanice pot afecta viața sexuală.
• Simptome urinare: Acestea sunt frecvente și includ jet urinar slab sau intermitent, senzația de golire incompletă a vezicii, necesitatea de a “ajuta” urinarea prin ridicarea manuală a prolapsului (splinting), incontinență urinară de efort (la tuse, strănut) sau, paradoxal, incontinență mascată (care apare doar după corectarea prolapsului).
• Simptome intestinale: Dificultăți la defecație (constipație), necesitatea de a presa pe peretele vaginal posterior pentru a goli rectul și senzația de evacuare incompletă.

Simptome rare

• Durere pelvină cronică sau lombară joasă: Deși mai puțin specifică, o durere surdă în partea inferioară a spatelui sau în pelvis poate fi asociată cu tracțiunea exercitată de prolaps asupra ligamentelor.
• Sângerare vaginală sau ulcerații: În cazurile severe, unde domul vaginal prolabează în afara corpului, mucoasa vaginală se poate usca, freca de lenjerie și poate duce la ulcerații, iritații și sângerări minore.
• Infecții urinare recurente: Golirea incompletă a vezicii poate crea un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor, ducând la cistite repetate.

🔬 Cauze și factori de risc

Dezvoltarea prolapsului de dom vaginal este un proces multifactorial, care implică o combinație între predispoziția individuală și factori declanșatori. Histerectomia în sine este evenimentul inițiator, dar nu toate femeile dezvoltă această complicație.

Cauze principale

Cauza fundamentală este slăbirea structurilor de suport apical. Histerectomia, prin definiție, implică secționarea ligamentelor cardinale și uterosacrale de la punctul lor de inserție pe uter. Dacă aceste ligamente nu sunt re-ancorate corespunzător la domul vaginal în timpul operației (printr-o procedură numită suspensie apicală sau culdoplastie), suportul pelvin este compromis. Chiar și cu o tehnică corectă, aceste structuri se pot alungi și slăbi în timp sub acțiunea presiunii intra-abdominale cronice.

• 1. Suport Nativ: Uterul este ancorat ferm de ligamentele cardinale și uterosacrale.
• 2. Histerectomie: Ligamentele sunt tăiate pentru a îndepărta uterul. Suportul apical este compromis.
• 3. Vindecare fără suspensie: Domul vaginal rămâne slab susținut, vulnerabil la presiune.
• 4. Prolaps: Sub acțiunea gravității și a presiunii (tuse, efort), domul coboară treptat.

Factori de risc

Anumiți factori cresc probabilitatea ca o femeie să dezvolte VVP după histerectomie:

• Vârsta avansată: Înaintarea în vârstă (în special > 60 de ani) duce la o slăbire naturală a țesuturilor conjunctive și la atrofie musculară.
• Multiparitatea (nașteri vaginale multiple): Fiecare naștere vaginală poate leza nervii și țesuturile de suport ale planșeului pelvin.
• Istoric de prolaps al organelor pelvine (POP): Femeile care au avut deja alte forme de prolaps (cistocel, rectocel) înainte de histerectomie au o predispoziție generală.
• Factori genetici: Calitatea colagenului din țesuturile conjunctive este parțial determinată genetic.
• Afecțiuni cronice care cresc presiunea intra-abdominală: Tusea cronică (astm, BPOC), constipația cronică și ridicarea de greutăți în mod repetat (muncă fizică grea).
• Fumatul: Afectează microcirculația și calitatea colagenului, contribuind la slăbirea țesuturilor.

📋 Tipuri de prolaps de dom vaginal

Severitatea prolapsului de dom vaginal este clasificată în mod obiectiv folosind sisteme standardizate, cel mai cunoscut fiind sistemul de cuantificare a prolapsului organelor pelvine (POP-Q). Acesta folosește măsurători precise față de un punct de referință fix (himenul).

În termeni simplificați, prolapsul poate fi împărțit în grade:

• Gradul 1 (Ușor): Domul vaginal a coborât în jumătatea superioară a vaginului, dar se află la mai mult de 1 cm deasupra nivelului himenului. De obicei, este asimptomatic.
• Gradul 2 (Moderat): Cel mai coborât punct al prolapsului se află între 1 cm deasupra și 1 cm sub nivelul himenului. Poate fi asimptomatic sau poate cauza simptome ușoare.
• Gradul 3 (Sever): Domul vaginal coboară la mai mult de 1 cm sub nivelul himenului, dar nu reprezintă o eversiune completă a vaginului. Este aproape întotdeauna simptomatic și vizibil la exterior.
• Gradul 4 (Complet): Vaginul este complet eversat (întors pe dos). Aceasta este cea mai severă formă și necesită intervenție.

🔍 Diagnostic

Diagnosticul prolapsului de dom vaginal este în principal clinic și se bazează pe anamneză (discuția cu pacienta despre simptome) și pe examenul pelvic.

1. Anamneza: Medicul va întreba despre simptomele urinare, intestinale și sexuale, despre istoricul de nașteri, intervenții chirurgicale anterioare (în special detalii despre histerectomie) și despre impactul simptomelor asupra calității vieții.
2. Examenul pelvic: Acesta este pasul crucial. Medicul va examina pacienta în poziție ginecologică, folosind un specul pentru a vizualiza pereții vaginali și domul. Pacientei i se va cere să tușească sau să execute manevra Valsalva (să se încordeze ca pentru defecație) pentru a demonstra gradul maxim al prolapsului. Medicul va evalua care compartiment (apical, anterior sau posterior) este cel mai afectat și va stadializa prolapsul folosind sistemul POP-Q.
3. Teste suplimentare: Imagistica, precum RMN-ul dinamic (defecografia prin rezonanță magnetică), este rar necesară pentru diagnosticul primar, dar poate fi utilă în cazuri complexe, cu prolaps multicompartimental sau în caz de recidivă după o intervenție chirurgicală anterioară, pentru a planifica mai bine operația. Studiile urodinamice pot fi indicate dacă pacienta prezintă simptome urinare complexe.

🚨 Când să consulți un medic

Este important să consulți un medic ginecolog sau uroginecolog dacă experimentezi oricare dintre următoarele situații:

• Simptome persistente
  Dacă senzația de presiune pelvină, de “bulgăre” vaginal sau alte simptome asociate persistă mai mult de 3 luni și nu se ameliorează.
• Impact asupra calității vieții
  Când simptomele încep să-ți afecteze activitățile zilnice, viața sexuală, starea de spirit sau capacitatea de a face efort fizic.
• Apariția complicațiilor
  Dacă observi ulcerații, sângerări la nivelul prolapsului, dificultăți majore la urinare sau infecții urinare recurente.

💉 Tratament și management

Abordarea terapeutică a prolapsului de dom vaginal este personalizată și depinde de severitatea prolapsului, de intensitatea simptomelor, de starea generală de sănătate a pacientei, de vârstă și de dorința de a menține activitatea sexuală.

Tratament conservator

Pentru cazurile de prolaps ușor spre moderat (grad 1-2) sau la pacientele care nu sunt candidate pentru operație (din cauza comorbidităților) sau care doresc să evite chirurgia, tratamentul conservator este prima linie de management. Eficiența acestuia este estimată la 50-70% în ameliorarea simptomelor.

• Pesarele vaginale: Acestea sunt dispozitive din silicon medical, de diverse forme și dimensiuni (inel, cub, gogoașă), care se introduc în vagin pentru a oferi suport mecanic domului vaginal și a-l menține în poziția corectă. Pesarele trebuie montate de un medic, iar pacienta trebuie instruită să le îndepărteze și să le curețe periodic. Sunt o soluție foarte eficientă pentru multe femei.
• Fiziokinetoterapia planșeului pelvin: Implică exerciții specifice (exercițiile Kegel) pentru a întări mușchii care susțin organele pelvine. Un fiziokinetoterapeut specializat poate oferi un program personalizat și poate folosi tehnici precum biofeedback-ul pentru a asigura executarea corectă a exercițiilor.
• Modificarea stilului de viață: Managementul greutății corporale, tratarea constipației cronice, renunțarea la fumat și evitarea ridicării de greutăți sunt esențiale pentru a reduce presiunea asupra planșeului pelvin.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală este indicată pentru prolapsul simptomatic de grad avansat (3-4) sau când tratamentul conservator eșuează sau nu este dorit. Obiectivul este de a re-suspenda domul vaginal la o structură de suport solidă și durabilă. Există mai multe tehnici, fiecare cu avantaje și dezavantaje.

Este esențial ca managementul chirurgical să fie realizat într-un centru de excelență specializat, precum UroCare 360 din cadrul Enayati Medical City, unde medicii au experiență vastă în tehnicile moderne de reconstrucție a planșeului pelvin.

Diferențe de tratament

• Vârsta: La pacientele mai în vârstă (>65-70 ani) sau cu comorbidități multiple, opțiunile conservatoare (pesar) sau procedurile chirurgicale mai puțin invazive (SSF, colpocleiză – închiderea vaginului) sunt adesea preferate.
• Statusul premenopauzal și viața sexuală: La femeile tinere, active sexual, se preferă procedurile care refac anatomia și lungimea vaginală, precum sacrocolpopexia, pentru a păstra funcționalitatea sexuală optimă.

🛡️ Complicații posibile

Atât prolapsul netratat, cât și tratamentul chirurgical pot avea complicații.

• Complicațiile prolapsului: Ulcerații și sângerări ale mucoasei, retenție urinară cronică cu risc de afectare renală (rar), infecții urinare recurente, deteriorare severă a calității vieții.
• Complicațiile tratamentului chirurgical:
  • Recidiva: Riscul ca prolapsul să reapară este una dintre cele mai mari provocări. Ratele de recidivă la 3 ani pot varia între 11% și 43%, în funcție de tehnica folosită și de factorii de risc ai pacientei.
  • Complicații legate de plasă (mesh): Expunerea plasei în vagin (6-29%), eroziunea în organele adiacente (vezică, rect), durere cronică, dispareunie. Aceste riscuri sunt mai mari la plasele transvaginale.
  • Dispareunia (durerea la contact sexual): Poate apărea de novo sau se poate agrava postoperator, din cauza scurtării vaginului sau a inflamației cronice.
  • Complicații generale chirurgicale: Hemoragie, infecție, leziuni ale vezicii sau intestinului, tromboză venoasă.

✅ Prevenție

Deși nu poate fi prevenit în 100% din cazuri, riscul de prolaps de dom vaginal poate fi redus semnificativ.

• Managementul factorilor de risc: Menținerea unei greutăți corporale sănătoase, tratarea afecțiunilor cronice precum tusea și constipația, renunțarea la fumat și evitarea eforturilor fizice extreme sunt măsuri pe care orice femeie le poate lua.
• Exercițiile Kegel: Practicarea regulată a exercițiilor pentru planșeul pelvin pe parcursul vieții contribuie la menținerea tonusului și forței musculare.

❓ Întrebări frecvente (FAQ)

📚 Referințe / Surse

Informațiile prezentate în acest articol se bazează pe studii clinice și ghiduri medicale internaționale. Mai jos sunt câteva dintre sursele de referință:

1. Marchionni, M., Bracco, G. L., Checcucci, V., Litta, P., & Scarselli, G. (1999). True incidence of vaginal vault prolapse: thirteen years of experience. Journal of reproductive medicine, 44(8), 679-684. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10483537/
2. Varathas, S., Druelle, P., Ben-Messaoud, M., Gabriel, R., & Estrade, M. P. (2021). Five Year Prevalence of Pelvic Organ Prolapse After Vaginal Hysterectomy with McCall Culdoplasty. Journal of Gynecologic Surgery, 37(1), 1-5. www.liebertpub.com/doi/10.1089/gyn.2020.0104
3. Grigoriadis, T., Bakas, P., Derpapas, A., & Creatsas, G. (2017). The treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse. International Urogynecology Journal, 28(12), 1835-1845. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29038834/
4. Grimes, C. L., & Schimpf, M. O. (2024). Apical Suspension Repair for Vaginal Vault Prolapse. JAMA surgery, 159(7), 712-713. jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2819032
5. Hemmingsson, O., Tegerstedt, G., & Nilsson, B. (2023). Pelvic organ prolapse after hysterectomy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 102(5), 573-581. obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.14542
6. Dällenbach, P., Kaelin-Gambirasio, I., Jacob, S., Dubuisson, J. B., & Boulvain, M. (2008). Incidence rate and risk factors for vaginal vault prolapse repair after hysterectomy. International Urogynecology Journal, 19(12), 1623–1629. link.springer.com/article/10.1007/s00192-008-0718-4