Ce este un AVC ischemic?
Ce este un accident vascular cerebral (sau, pe scurt, AVC)?
AVC-ul este o afecțiune neurologică care se manifestă prin semne neurologice de focar, brusc instalate, corespunzătoare unui teritoriu vascular cerebral. Sunt afectate vasele cerebrale și zone din creier, din emisferul cerebral, trunchi cerebral sau cerebel stâng sau drept, accidentul vascular cerebral putând fi de două tipuri: ischemic sau hemoragic. Este o afecțiune frecventă cu risc crescut de dizabilitate și mortalitate.
AVC ischemic este cel mai frecvent întâlnit (87% din cazurile de AVC) și se produce în momentul în care blocarea (obstruarea) unei artere, care alimentează cu sânge o anumită zonă din creier, întrerupe sau reduce mult aportul de oxigen și substanțe nutritive, ceea ce determină distrugerea neuronilor (celulelor nervoase) din acea zonă a creierului dependentă de artera respectivă.
Tipuri de AVC ischemic – embolic/trombotic
Blocarea unei artere, cel mai frecvent printr-un cheag de sânge (embol – cheag care s-a format într-o altă parte a corpului sau tromb – cheag care se fixează pe o placă de aterom, de obicei necalcificată, anfractuoasă la nivelul peretelui unui vas cervico-cerebral), dar și prin alți factori precum bule de gaz sau fragmente de vegetații provenind din cavitatea cardiacă, determină infarctul cerebral.
AVC survine la vârste de peste 65 de ani în 2/3 din cazuri. În ultimii ani însă, accidentele vasculare cerebrale au devenit din ce în ce mai frecvente la tineri, din cauza factorilor de risc din ce în ce mai numeroși și mai neglijați, din cauza stresului profesional și/sau personal și a unui stil de viață nesănătos.
Factorii de risc ai AVC ischemic
Printre factorii de risc se numără în primul rând factorii de risc cardio-vasculari: hipertensiunea arterială, fibrilația atrială (o tulburare de ritm cardiac netratată sau incorect tratată), infarctul miocardic acut, trombii intra-atriali sau intraventriculari, defectul de sept atrial sau ventricular, persistența foramen ovale, stenoza mitrală, endocardita bacteriană, ateromatoza carotidiană, dislipidemia (valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor), diabetul zaharat, insuficiența renală severă, tulburările de coagulare a sângelui, trombofilia, anemia, hiperhomocisteinemia, bolile infecțioase, neoplasmele, traumatismele cervicale asociate cu disecții ale arterelor vertebrale sau carotide, vârsta de peste 55 de ani, factorii genetici – respectiv istoricul familial de AVC, istoricul personal de accidente vasculare ischemice tranzitorii (AIT) sau constituite etc.
Alți factori de risc modificabili ar fi: stilul de viață, respectiv stresul, somnul insuficient, munca până la epuizare, excesul de sare, zahăr și grăsimi saturate sau trans, obezitatea, sedentarismul, alcoolul, fumatul, asocierea fumatului cu anticoncepționale în cazul femeilor, utilizarea substanțelor interzise.
Există cazuri de AVC ischemic a căror cauză nu poate fi stabilită în ciuda multiplelor investigații de laborator și imagistice, aceste tipuri de AVC fiind numite criptogenice.
Simptome AVC ischemic
Simptomele AVC ischemic diferă în funcție de artera afectată, respectiv de zona creierului care a fost infarctizată. Creierul este împărțit în regiuni asemănător unei hărți geografice, fiecare regiune având o funcție specifică. Astfel prin afectarea funcției se instalează un tablou clinic diferit (semne neurologice de focar).
Printre simptomele accidentului vascular cerebral se numără : dificultățile de pronunție a cuvintelor (disartrie), de exprimare și/sau înțelegere a limbajului (afazie), asimetria (pareza) facială, scăderea forței musculare sau imposibilitatea mobilizării unuia sau a mai multor segmente al corpului (pareze/plegii), tulburări de sensibilitate (de percepție a atingerii, a temperaturii, a durerii, a vibrației sau a poziției diferitelor segmente ale corpului), tulburări de echilibru și/sau coordonare, tulburări de vedere brusc instalate la unul dintre ochi sau la ambii, vedere dublă, cefalee severă și rezistentă la tratament cu debut acut, ce poate fi însoțită de amețeli, greață și/sau vărsături, pierderea conștienței (crize epileptice, comă)
Este extrem de important ca simptomele unui AVC să fie recunoscute nu numai de către pacient, dar și de către cei din jur pentru a se putea interveni rapid, pierderea de timp fiind echivalentă cu pierderea de țesut cerebral (”time is brain”). Literatura engleză folosește acronimul ”BE FAST” care nu înseamnă numai ”FI RAPID” ci folosește literele pentru a descrie deficitele neurologice: B–Balance (echilibru – tulburare de echilibru), E-Eye (ochi – tulburare de vedere), F- Facial (asimetrie facială), A – Arm (membrul superior/inferior mai slab), S – Speech (tulburare de vorbire/limbaj), T- Time (timp prețios – sunați imediat la 112!).
Tratament AVC ischemic
AVC este o urgență neurologică majoră, necesitând pe lângă un diagnostic precoce și o intervenție terapeutică foarte promptă, astfel reducându-se riscul de apariție al dizabilităților.
Un pacient care a suferit un AVC ischemic trebuie să ajungă cât mai repede într-un centru neurologic specializat (o cameră de gardă cu specialiști neurologi, care pot efectua analize de sânge în urgență, examene imagistice cerebrale CT sau IRM și eventual examen Doppler cervicocerebral) – pentru a aprecia dacă pacientul respectiv întrunește criteriile care permit administrarea intravenoasă în primele 4 – 4,5 ore de la debutul simptomatologiei neurologice a unei substanțe (alteplaza) care să lizeze (să distrugă) cheagul de sânge care a obstruat vasul, repermeabilizându-l (dar nu în proporție de sub 100%).
Procedura se numește tromboliză. Dacă există contraindicații pacienții vor fi tratați clasic. Desigur că procedura nu este lipsită de eventuale riscuri, cea mai frecventă complicație fiind transformarea hemoragică a accidentului vascular ischemic (hemoragia cerebrală).
Proceduri endovasculare de urgență
Dacă cele 4,5 ore au fost depășite, dar nu au trecut 24 de ore, sau procedura de tromboliză nu a permeabilizat vasul sau au existat contraindicații în efectuarea ei, se poate tenta extragerea trombului (trombectomie) folosind un cateter și beneficiind de sprijinul colegilor specializați în radiologie intervențională sau chirurgie vasculară, în centre specializate dotate aparatură destinată acestei proceduri.
Șansele de repemeabilizare vasculară sunt mult mai mari decât în urma trombolizei, dar sunt prea puține centre care să poată realiza astfel de intervenții.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos al AVC ischemic constă în administrarea de antiagregante – respectiv acid acetilsalicilic (Aspirina) și Clopidogrel separate sau asociate (pt AVC trombotic). Pentru AVC embolic, asociat cu fibrilație atrială se prescriu anticoagulante – clasice (acenocumarol, warfarina) sau directe, de generație mai nouă (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban).
Se va asocia și o statină în doză mare (atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin) cu rol în profilaxia secundară a AVC și de tratament al dislipidemiei, un factor de risc important pentru AVC ischemic.
Se vor trata factorii de risc asociați și comorbiditățile.
Dacă examenul Doppler evidențiază stenoze strânse la nivelul vaselor cervicocerebrale, acestea pot fi îndepărtate prin endarterectomie (curățarea vasului de depozitele de grăsime și calciu) sau se pot monta stenturi.
Se va iniția cât mai rapid tratament non-farmacologic de recuperare medicală, adresat deficitelor neurologice ce au rezultat în urma infarctizării unei anumite zone a creierului. Pot fi exerciții de kinetoterapie, hidrokinetoterapie, yoga, tai chi, dans și terapie ocupațională pentru deficitele motorii, de coordonare, de mers și echilibru, se pot asocia exerciții de recuperare a limbajului/vorbirii – logopedie, de recuperare a deglutiției, suport psihologic – psihoterapie, mindfulness.
Recuperarea medicală, sub toate aceste forme, vizează antrenarea altor celule nervoase (neuroni) pentru a prelua funcțiile celor care nu mai funcționează ca urmare a accidentului vascular cerebral. Se formează astfel, având la bază neuroplasticitatea, rețele neuronale noi.
Cu cât se începe mai repede programul individualizat de recuperare, cu atât se reduce mai mult riscul de dezvoltare al dizabilităților. Ceea ce pacientul poate recupera în primele 6 luni de la AVC va recupera mult mai greu sau incomplet ulterior, dacă începe tardiv. AVC ischemic acut se va transforma în unul subacut și cronic, iar cicatricea infarctului cerebral devine un AVC sechelar.
Metode de diagnostic în AVC ischemic
Examenul clinic neurologic coroborat cu un istoric al simptomatologiei recente și al bolilor asociate (anamneză) poate conduce la un diagnostic clinic de AVC, dar fără a putea ști cu precizie dacă este ischemic sau hemoragic. Acesta se poate completa cel mai simplu și rapid cu un examen imagistic de tipul tomografiei computerizate cerebrale (CT cerebral).
Acest examen va exclude un AVC hemoragic, vizibil spre deosebire de cel ischemic, imediat după ce s-a produs, și va ridica suspiciunea unui AVC ischemic, chiar dacă nu este perfect vizibil, dacă a fost efectuat în primele 24-48 de ore de la instalare, prin semne indirecte, deoarece infarctul cerebral se constituie și devine vizibil în totalitate după acest interval de timp.
Nu este necesară administrarea substanței de contrast pentru a diagnostica un AVC ischemic. Se poate folosi și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), o tehnică care nu iradiază pacientul, cu posibilitatea de a evidenția mai bine leziunile mai mici sau situate în trunchiul cerebral sau cerebel, aceste zone putând fi dificil de evidențiat la CT din cauza artefactelor osoase date de oasele cutiei craniene.
În anumite cazuri, în lipsa metodelor imagistice de diagnostic, se poate efectua și o puncție lombară pentru a evidenția aspectul lichidului cefalorahidian (clar în AVC ischemic sau hematom intraparenchimatos sau hemoragic în hemoragia subarahnoidiană sau hemoragia cerebrală cu inundație ventriculară)
Pentru a stabili cauza care a produs AVC-ul se fac investigații de laborator care vizează analize de sânge ce identifică eventualii factori de risc enunțați mai sus, se poate efectua un examen Doppler al vaselor cervico-cerebrale (acesta evidențiază eventuale depuneri de aterom la nivelul vaselor, fără sau cu stenoze semnificative).
Pentru evidențierea tulburărilor de ritm cardiac, care nu pot fi surprinse printr-un examen ECG (electrocardiogramă) obișnuit se va monta un aparat numit Holter ECG care înregistrează activitatea cardiacă/24 de ore sau mai mult. De asemenea se pot monitoriza și valorile tensiunii arteriale pe 24 de ore (MATA), iar o ecografie cardiacă transtoracică sau transesofagiană poate evidenția eventuali emboli la nivelul inimii.
Complicații AVC ischemic
Complicațiile AVC ischemic pot fi determinate de AVC ca atare, constând în afectarea funcțiilor diferitelor zone din creier care au fost infarctizat, generând dizabilități, dar pot fi și secundare accidentului vascular cerebral de tipul: leziunilor tegumentare de decubit prelungit (escare – simple sau suprainfectate), tromboze venoase, pulmonare sau tromboflebite, gonartroze, coxartroze sau periartrite scapulo-humerale, căderi ce se pot însoți de fracturi la nivelul membrelor inferioare în mod special, dar și superioare, pneumonie de aspirație (în cazul tulburărilor de deglutiție-înghițit), izolare socială, depresie reactivă, anxietate, declin cognitiv, crize epileptice, parkinsonism, infecții urinare etc.
Unele dintre AVC ischemice se pot transforma hemoragic (post-tromboliză aproximativ 6% sau spontan în cazul celor determinate de fibrilația atrială). Atitudinea terapeutică va fi diferită în aceste situații, monitorizându-se imagistic mai frecvent pacientul și asociind heparină cu greutate moleculară mică, singurul tratament cu rol anticoagulant permis în aceste cazuri.
Se vor monitoriza valorile tensiunii arteriale și ale glicemiei și se vor corecta. Dacă leziunea vasculară este înconjurată de edem, acesta se poate reduce prin administrare de Manitol 20%. Pentru edeme masive localizate la nivel cerebelos, cu risc de compresie asupra trunchiului cerebral și implicit cu risc de stop cardiovascular se poate practica decompresia neurochirurgicală cu îndepărtarea unui volet osos, expansionarea substanței cerebrale și refacerea cutiei craniene după revenirea la volumul inițial.
Odată ce a prezentat un AVC un pacient are risc mai mare decât unul care nu a avut AVC de a face un al doilea AVC. Astfel profilaxia secundară este extrem de importantă și se realizează cu antiagregant sau anticoagulant (după caz) și o statină, precum și cu tratarea corectă a factorilor de risc și a comorbidităților. Schimbarea stilului de viață, a dietei, oprirea fumatului, practicarea exercițiului fizic, respectarea programului de somn sunt esențiale.
Metode de prevenire AVC ischemic
Dieta: Se recomandă consumul de proteine, grăsimi nesaturate (vegetale), carne albă, pește, cereale integrale, fructe, legume. Hidratarea, constând în aportul de 2 litri de lichide zilnic, este importantă.
Promovarea unui stil de viață sănătos: oprirea fumatului, evitarea consumului excesiv de alcool, combaterea sedentarismului prin exerciții fizice moderate practicate minim 150/minute pe săptămână (mersul pe jos, alergatul, activități fizice). Se recomandă 7-8 ore de somn/zi, reducerea stresului și alocarea de timp relaxării și unor activități recreative.
Sunt necesare controale medicale periodice efectuate de către medicul de familie, pentru identificarea și tratarea la timp a factorilor de risc vasculari și a oricăror comorbidități, iar educația medicală a populației poate contribui nu numai la prevenția AVC ci și la recunoașterea precoce a semnelor unui AVC și implicit la o reacție rapidă de apelare a serviciului 112 astfel încât pacientul care a suferit un AVC să ajungă în cel mai scurt timp (maxim 3,5 ore de la debut) într-un centru specializat.
Bibliografie
Bradley’s Neurology in Clinical Practice. R.B. Baroff, G.M. Fenichel, J. Jankovic, J.C. Mazziotta. Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and management of transient ischemic attack and acute ischemic stroke: a review. JAMA. 2021;325(11):1088-1098. doi:10.1001/jama.2020.26867 Stroke symptoms and causes – Mayo Clinic. Ischemic stroke – Cleveland Clinic; What is acute ischemic stoke? Jama Patient Page.
